La diabetes y la obesidad están estrechamente relacionadas.
El vínculo entre la hiperglucemia y la obesidad está bien establecido y la prevalencia de ambas está aumentando en todo el mundo. Los datos de la OMS sugieren que el 13% de los adultos ≥18 años son obesos mientras que el número de personas diagnosticadas con diabetes se ha multiplicado más de 3 veces en los últimos 40 años.
Los datos observacionales prospectivos surgidos de un seguimiento de 16 años muestran que el sobrepeso o la obesidad son el único predictor más importante para el desarrollo de la ldiabetes mellitus tipo 2 (DM2).
Por otra parte, las herramientas más comunes utilizadas para medir la obesidad, como el índice de masa corporal (IMC), el índice cintura-cadera y la circunferencia de la cintura, se asocian positivamente con el desarrollo de DM2 en personas con prediabetes o intolerancia a la glucosa (ITG).
Autor/a: Vishnou MourougavelouA, Tahseen A Chowdhur Clinical Medicine 2023 Vol 23, N4: 364-71
El mecanismo clave que vincula a la hiperglucemia y la obesidad es la resistencia a la insulina.
Se cree que en este proceso, el papel del tejido adiposo es fundamental. El tejido adiposo aumenta la circulación de los ácidos grasos no esterificados (NEFA, por sus siglas en inglés), leptina y adipocitocinas, que actúan sinérgicamente para promover un estado proinflamatorio y resistencia a la insulina.
Los ácidos grasos no esterificados (NEFA) afectan la secreción de insulina, pero se halló que el aumento prolongado de los niveles plasmáticos de ácidos grasos no esterificados (NEFA) anula el efecto de la hiperglucemia en la secreción de insulina y reduce la sensibilidad a la insulina en hombres con obesidad. También se cree que existe un efecto directo sobre la función de las células pancreáticas β resultante de la glucolipotoxicidad en pacientes con obesidad.
La diabetes es causa directa de 1 de cada 9 muertes en los adultos de 20 a 79 años. La obesidad es el factor de riesgo más modificable para el desarrollo de hiperglucemia y, aunque la prevalencia de hiperglucemia en el rango no diabético en todo el mundo no está bien establecida, está claro que la obesidad es el predictor predominante de la ITG.
| ¿Por qué es importante el tratamiento de la hiperglucemia en personas con obesidad? |
Las personas con diabetes y obesidad desarrollan más enfermedades cardiovasculares (ECV), complicaciones renales y neuropáticas que aquellos que no son obesos.
Los efectos de la obesidad en el desarrollo de la enfermedad renal crónica (ERC), ECV, apnea obstructiva del sueño, enfermedad del hígado graso no alcohólico y el cáncer son bien conocidos. Estos resultados podrían no necesariamente verse potenciados por la resistencia a la insulina o la hiperglucemia. Sin embargo, la presencia de hiperglucemia agrava el riesgo de desarrollar estas complicaciones.
Más recientemente, se comprobó que las personas con obesidad que contrajeron síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2019 (SARS-CoV-2; Coronavirus 2019 (COVID-19)) tuvieron tasas de mortalidad significativamente más elevadas cuando se tuvieron en cuenta otros factores de riesgo conocidos.
La obesidad también se asocia independientemente con el desarrollo de ECV, neuropatía y ERC en personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o DM2. Por otra parte, la obesidad parece ser un factor de riesgo significativo de retinopatía en personas con DM1.
La pérdida de peso parece conducir a un mejor control glucémico.
La pérdida de peso necesaria para mejorar significativamente el control glucémico podría ser tan solo el 5% del peso corporal inicial mientras que la pérdida de peso significativa dentro de los 6 años posteriores al diagnóstico de DM2 puede conducir a su remisión.
En el estudio DiRECT, la incorporación de la terapia de reemplazo de comidas y el contacto clínico frecuente, casi la mitad de las personas que ingresaron al estudio perdieron peso, con una pérdida media de 10 kg en el grupo de intervención a 1 año.
En un grupo, se observaron tasas de remisión dependiente de la magnitud de la pérdida de peso: las personas que perdieron más peso tuvieron tasas de remisión más elevadas. Esto puede ocurrir como resultado de una reducción de la resistencia a la insulina y pérdida de grasa hepática y pancreática, lo que conduce a una mejor función de las células β y sensibilidad a la insulina. Sin embargo, el seguimiento de personas con DM2 y pérdida de peso a más largo plazo no ha demostrado una mejoría de la supervivencia.
Un análisis prospectivo de personas con sobrepeso y DM2 examinó las tasas de mortalidad a los 9 años y mostró que las personas que intentaron perder peso intencionalmente tenían menor riesgo de mortalidad por todas las causas, independiente de si habían perdido peso, mientras que aquellos que perdieron peso involuntariamente tenían mayor riesgo de mortalidad.
La pérdida de peso involuntaria podría estar causada patológicamente por otra enfermedad o dolencia y no estar correlacionada con la reducción del tejido adiposo sino en la masa esquelética, o podría estar relacionada con un descontrol de la diabetes. Las limitaciones de la mayoría de los estudios que examinan si la pérdida puede brindar beneficios en la supervivencia son los posibles factores de confusión, como la edad, múltiples condiciones de salud y duración de la diabetes.
| Manejo de la hiperglucemia con dieta y cambios en el estilo de vida |
El manejo del estilo de vida es el manejo de primera línea para los pacientes con un diagnóstico reciente de diabetes.
Los participantes del ensayo DiRECT intervinieron en un programa intensivo de control de peso, en el que recibieron un reemplazo total de la dieta (825–853 kcal/día) con reintroducción escalonada de alimentos y apoyo para mantener la pérdida de peso. Esto condujo a la remisión de la diabetes en casi la mitad de los participantes.
Otros estudios han demostrado que los programas estructurados para la pérdida de peso que utilizan una dieta baja en calorías son beneficiosos para mejorar el control glucémico en personas con DM2 que tienen sobrepeso u obesidad. Se ha comprobado que una Dieta Mediterránea hipocalórica (1.500 kcal/día para mujeres y 1.800 kcal/día para los hombres), rica en verduras y cereales integrales y baja en carnes rojas, se asocia con una mayor reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y mayores tasas de remisión de la diabetes en comparación con las dietas hipograsas.
Por otra parte, un estudio que examinó el efecto del uso breve de dietas de muy bajas calorías (330 cal/día) seguida a los 40 días de una dieta isocalórica mostró que aquellos que siguieron este esquema experimentaron una reducción de la glucemia en ayunas de casi 90 mg/dl, que persistió después de los 40 días. El estudio sugirió que hay mecanismos independientes de la pérdida de peso en los que siguen dietas muy bajas en calorías. Las dietas pueden mejorar el control glucémico. Una preocupación importante es la posibilidad de recuperar peso y si dichas dietas bajas en calorías pueden ser respetadas a largo plazo.
También se ha demostrado que la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina.
Incluso una sola sesión de actividad física puede mejorar la captación de glucosa a corto plazo estimulada por la insulina, aunque la sensibilidad desaparece rápidamente cuando se detiene el ejercicio. También se ha descubierto que el ejercicio regular, independientemente de la pérdida de peso, mejora la sensibilidad a la insulina.
El estudio Finnish Diabetes Prevention sobre la prevención de la diabetes, evaluó cómo el estilo de vida podría afectar a las personas con ITG. Durante un seguimiento de 4 años, las personas que alcanzaron niveles moderados-altos de actividad física a largo plazo tuvieron casi un 50% menos de probabilidades de desarrollar DM2 cuando se hicieron ajustes acordes a los cambios en la dieta y el peso corporal, en comparación con aquellos que alcanzaron niveles más bajos.
De manera similar, el resultado del estudio CChinese Da Qing Diabetes sobre prevención de la diabetes en casi 600 personas con ITG durante 30 años mostró que las personas que se sometieron a un programa intensivo de pérdida de peso y un estilo de vida mejorado hubo un retraso medio en el desarrollo de la DM2 de casi 4 años, junto con una carga menor de ECV y muerte cardiovascular.
El estudio Prevention Diabetes Study comparó la metformina con el programa de pérdida intensiva de peso y halló que los cambios en el estilo de vida fueron más eficaces para prevenir o retrasar el desarrollo de DM2 en presencia de ITG que la metformina sola (58% vs. 31%). La intervención en el estilo de vida incluyó una meta de al menos un 7% de pérdida de peso y 150 min de actividad física por semana.
La dieta y la actividad física son dos pilares del manejo de la hiperglucemia en personas con obesidad.
Está claro que la intervención en el estilo de vida, especialmente en las primeras etapas de la afección, pueden prevenir la progresión de la ITG a T2DM, inducir la remisión en las personas con DM2 o, al menos, conducir a un mejor control glucémico.
La creación y mantenimiento de intervenciones en el estilo de vida para médicos y pacientes puede ser difícil. Se ha demostrado que la mejoría del control glucémico por una dieta hipocalórica y el aumento de la actividad física no solo está mediada por la pérdida de peso. Sin embargo, cuando se logra la pérdida de peso, parece haber mejores resultados cardiovasculares, aunque esto parece requerir una pérdida de peso mínima del 5%.
Las intervenciones intensivas requieren contacto frecuente con profesionales de la salud y el compromiso de cumplir las restricciones calóricas y el ejercicio regular. Sin embargo, aún está por verse si esto puede replicarse y mantenerse en una escala poblacional.
| Manejo farmacológico de la hiperglucemia en la obesidad |
En la actualidad existen varias terapias farmacológicas disponibles para tratar la hiperglucemia en personas con DM2. Un desafío importante es el manejo del equilibrio entre los efectos adversos sobre el peso y los efectos positivos sobre la glucemia.
> Fármacos que inducen el aumento de peso
Muchos agentes más antiguos utilizados en el tratamiento de la DM2 inducen ganancia de peso. Las sulfonilureas, que se utilizan habitualmente en pacientes con DM2, muestran buena eficacia para reducir la glucosa y antes eran utilizadas como medicamentos de segunda línea después de la metformina. Una gran preocupación es el mayor riesgo de hipoglucemia, especialmente en las personas mayores. En virtud de la liberación de la insulina pancreática no dependiente de la estimulación de la glucosa, también causa aumento de peso. La evidencia de si la ganancia de peso se traduce en un riesgo aumentado de ECV y morbilidad posterior y mortalidad no está clara.
La pioglitazona es una tiazolidinediona que actúa mediante su acción agonista del receptor-γ activado por el proliferador de peroxisomas. No se usa comúnmente debido a posibles efectos adversos en torno a la retención de líquidos, insuficiencia cardíaca y mayor riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas. Aunque la acción de la pioglitazona parece mejorar la sensibilidad a la insulina, causa un importante aumento de peso. Por lo tanto, en la mayoría de las guías se indica como medicamento de tercera o quizás cuarta línea.
La terapia con insulina es comúnmente necesaria para las personas con DM2 que ya han agotado la función de las células β después de décadas de diabetes.
Es una de las terapias más utilizadas en el tratamiento de la DM2 y podría tener que usarse en personas con intolerancia a otros medicamentos, o que no han alcanzado niveles adecuados de control glucémico. La insulina es una hormona anabólica y suele provocar un aumento de peso significativo (~1,56–5,75 kg), especialmente en personas obesas. Por lo tanto, es posible que para lograr una eficacia glucémica adecuada se necesiten dosis relativamente elevadas de insulina.
Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados halló que los regímenes de insulina premezclada se asociaron con mayor aumento de peso en comparación con los regímenes de insulina de acción prolongada, como glargina o detemir. Por otra parte, el aumento de peso se asocia positivamente con la dosis de insulina.
En términos de minimizar la ganancia de peso, podrían ser mejores los regímenes que utilizan insulina basal en vez de insulina prandial o bifásica, aunque estas últimas podrían conducir a un mejor control de la glucosa. Se cree que uno de los mecanismos por el cual la terapia con insulina induce la ganancia de peso son los efectos directos sobre el metabolismo, como la estimulación de la producción de triglicéridos, la reducción de la glucosuria y el cambio en la composición corporal del tejido adiposo y la masa magra.
> Medicamentos que inducen la pérdida de peso o que son neutrales en cuanto al peso
La metformina ha sido el tratamiento de primera línea para la DM2 durante muchos años. Mejora la glucemia con bajo riesgo de hipoglucemia. La mayoría de los estudios sugieren que la metformina puede inducir una modesta pérdida de peso, incluso en personas con obesidad pero sin diabetes. Los mecanismos que sustentan la pérdida de peso inducida por la metformina no se comprenden bien pero es probable que sean multifactoriales.
Hay evidencia de que la metformina tiene efectos hipotalámicos sobre la saciedad mediante la modulación de la sensibilidad a la insulina y la leptina. Por otra parte, la combinación de metformina con insulina podría mitigar algo del aumento de peso observado comúnmente con los regímenes de insulina por sí misma. También hay evidencia de que la combinación de metformina con una sulfonilurea puede reducir el aumento de peso que generalmente se asocia al uso de sulfonilureas.
Los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 (iDPP-4) son otra clase de fármaco utilizada en la terapia para la DM2. Bloquean la ruptura del péptido símil glucagón 1 (GLP-1) endógeno y eleva sus niveles fisiológicos. Causan pocos efectos secundarios. El aumento del riesgo de pancreatitis que siempre ha preocupado es muy pequeño en estudios recientes. La DPP-4 también parece mantener un peso neutro. Sin embargo, no son muy eficaces en términos del control glucémico y no han demostrado proteger contra enfermedades cardiovasculares. Una iDPP-4, la linagliptina, es uno de los pocos agentes orales que puede usarse en la enfermedad renal crónica grave y no causa hipoglucemia.
Los inhibidores del transportador de sodio-glucosa-2 (SLGT-2i) son un grupo importante de medicamentos para el manejo de la hiperglucemia en la DM2. Como resultado, el uso de SLGT-2is a menudo se asocia con una pérdida de peso de unos 2 kg como resultado de una mayor pérdida renal de glucosa y reducción de la absorción de calorías. A pesar de existir un riesgo mayor de infecciones del tracto urinario y genital, los SLGT-2is muestran una buena reducción de la HbA1c dependiendo del nivel de la función renal. Los SGLT-2 reducen la presión arterial. Estos beneficios positivos sobre la presión arterial, el peso, la glucemia y otros efectos metabólicos podrían ser responsables de los beneficios cardiovasculares y renales observados con estos agentes en personas con y sin diabetes.
El National Institute of Health and Care Excellence (NICE) ha actualizado sus recomendaciones para la diabetes con el fin de fomentar el uso de SLGT-2 como tratamiento de primera o segunda línea. Para los pacientes con riesgo elevado de ECV, ECV establecida o enfermedad renal está indicado el tratamiento con SLGT-2i. Las personas sin diabetes pero con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica también pueden recibir SLGT-2is. Un metanálisis de estudios que utilizan SGLT-2is en pacientes con obesidad y sobrepeso pero sin diabetes mostró una reducción estadísticamente significativa del peso corporal de 1,42 kg (IMC –0,47 kg/m2).
Los análogos de GLP-1 reducen significativamente la glucosa y aumentan la pérdida de peso. Aunque hay formulaciones orales disponibles, las preparaciones subcutáneas 1 vez/semana parecen ser las más eficaces.
La semaglutida es una inyección que se administra 1/semana y se asoció con una pérdida de peso significativa: 15% de reducción del peso corporal durante 68 semanas. También se asocia con mayor eficacia glucémica en comparación con otros agentes antidiabéticos, como sitagliptina, liraglutida y dulaglutida. Los principales efectos secundarios son gastrointestinales y, raramente, pancreatitis. Los análogos del GLP-1 también logran mejores resultados cardiorrenales, aunque no tan potentes como los SGLT-2. Los análogos de GLP-1 también se han utilizado para promover la pérdida de peso en pacientes sin diabetes.
La tirzepatida es un polipéptido novedoso que actúa tanto sobre el receptor de GLP-1 como del receptor polipeptídico insulinotrópico dependiente de glucosa. Un estudio más grande asignó a 2.500 participantes a 1 de 4 grupos (placebo o, 5 mg, 10 mg o 15 mg de tirzepatida) durante 72 semanas. El IMC medio al inicio del estudio era 38 kg/m2, con un peso corporal medio de 104,8 kg.
El medicamento se asoció con una pérdida de peso significativa; la mitad de los pacientes que recibieron la dosis semanal de 10 mg y el 57% de los que recibieron 15 mg perdiendo más del 20% de su peso corporal total.
Por otra parte, al inicio, el 97% de todos los grupos tenían prediabetes. Al final del estudio, el 95,3% de los grupos tratados con tirzepatida revirtieron a la normoglucemia en comparación con el 62% en el grupo placebo. La tasa relativamente alta de normoglucemia alcanzada en el grupo placebo sugiere que existe algún beneficio derivado simplemente de participar en un ensayo y tener más contacto con los profesionales de la salud, pero el hallazgo de que casi todos los pacientes alcanzaron la normogluce mia en los grupos de tratamiento es ciertamente alentador.
Durante varios años, se han utilizado inhibidores de la alfaglucosidasa, como la acarbosa pero en el Reino Unido su uso es raro debido a sus efectos secundarios gastrointestinales y contraindicaciones en enfermedades renales y hepáticas. Un metaanálisis que compara acarbosa con DPP-4 halló que, aunque el efecto sobre el control glucémico fue similar, la acarbosa se asoció con mayor pérdida de peso, pero una mayor tasa de abstinencia, resultante principalmente de los efectos secundarios gastrointestinales. En un grupo seleccionado de pacientes con obesidad, el uso de acarbosa podría ser útil si el medicamento es tolerado, especialmente si están contraindicados otros medicamentos.
> Manejo quirúrgico de la obesidad y su efecto sobre la hiperglucemia
Está bien establecido que la cirugía bariátrica mejora significativamente la glucemia y a menudo induce la remisión de la diabetes.
Se ha debatido si hay otras estrategias de pérdida de peso no quirúrgicas que sean útiles. Bray et al discutieron los efectos de la restricción de calorías y el ejercicio y exploraron el concepto de “reincidencia” después de una pérdida de peso intencional.
Cuando el hipotálamo detecta una pérdida de peso experimenta un cambio en las hormonas pro apetito, lo que sugiere que, para mantener la pérdida de peso, el mantenimiento de la dieta y el ejercicio ayudarán durante toda la vida. El seguimiento a largo plazo de los pacientes que se someten a la cirugía bariátrica sugiere que la pérdida de peso se mantiene.
Los pacientes de un gran estudio sueco que se sometieron a bypass gástrico perdieron el 32% de su peso después de 1-2 años y 25% desde el inicio después de 10 años. También hubo un beneficio significativo en la mortalidad para los pacientes que se sometieron a cualquier forma de cirugía bariátrica en comparación con el grupo de control, que recibió atención estándar.
Es probable que los mecanismos que mejoran el control glucémico relacionado con el aumento de los niveles de las hormonas de la saciedad circulantes, como el péptido YY y GLP-1, exista un efecto mecánico de menor tiempo de tránsito de los alimentos, lo que sirve para amplificar estas señales. Por otra parte, se logra un mejor control glucémico debido a niveles más elevados de insulina circulante después de la cirugía bariátrica, y los pacientes tienen riesgo de hipoglucemia reactiva después de las comidas.
Un ensayo controlado aleatorizado en el que los pacientes con IMC >35 kg/m2 fueron seleccionados para recibir atención médica convencional o someterse a la cirugía bariátrica, analizó la tasa de remisión de la diabetes. Ningún paciente en el grupo de terapia médica logró la remisión de la diabetes después de 2 años. Por el contrario, el 75% de los pacientes que se sometieron a un bypass gástrico alcanzaron la remisión de la diabetes.
Buchwald et al. hallaron que el 83,8% de los pacientes sometidos a bypass gástrico y el 98% de los pacientes que se sometieron a la derivación biliopancreática lograron la resolución completa de la diabetes.
En resumen, la cirugía bariátrica es un método eficaz para tratar tanto la hiperglucemia como la obesidad. Hay mayor evidencia de que la pérdida de peso se puede mantener durante un lapso más prolongado.
Las técnicas modernas de cirugía bariátrica han mejorado la seguridad del procedimiento, con tasas de mortalidad perioperatoria <0,2%. En la actualidad ha surgido alguna evidencia que sugiere que la cirugía tiene efectos psicológicos cuando los pacientes eligen sus comidas. Una cohorte de pacientes podría no ser adecuada para la intervención quirúrgica o, quizás, no quiera optar por ella, pero la cirugía bariátrica promete una vía para mejorar la hiperglucemia en individuos con obesidad grave.
| Conclusiones |
La obesidad y la hiperglucemia son compañeros comunes.
La obesidad empeora la resistencia a la insulina, induce el agotamiento de las células β y predispone al desarrollo de DM2.
El tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con obesidad requiere un enfoque que minimice el aumento de peso y se centre en la pérdida de peso. Aunque se ha demostrado que la dieta y el ejercicio tienen beneficios considerables, los pacientes necesitan mantener estas actividades para cosechar los beneficios cardiometabólicos a lo largo del tiempo.
La farmacoterapia con análogos de SLGT-2is y GLP-1 demuestra importantes beneficios para la pérdida de peso, mejora del control de la glucosa y beneficios cardiorrenales. Por tanto, es necesario individualizar la terapia para la diabetes basada en el peso y reconocida en lineamientos nacionales e internacionales. La cirugía bariátrica también ha demostrado beneficios considerables para los pacientes con obesidad grave pero requiere una cuidadosa selección de ellos.
Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
recuperado dehttps://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoid=105602&pagina=1
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