Aspirina en dosis bajas y el riesgo de accidente cerebrovascular y hemorragia intracerebral en personas mayores sanas
Análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado
Introducción
La aspirina es un agente antiplaquetario que se ha utilizado en dosis bajas (75-100 mg/d) para la prevención de eventos cardiovasculares. A pesar de algunos hallazgos desfavorables recientes, continúa siendo ampliamente utilizado para la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular. Su principal efecto adverso es una mayor tendencia al sangrado.
Autor/a: Geoffrey C. Cloud, Jeff D. Williamson, Le Thi Phuong Thao, et al. Fuente: JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2325803 Low-Dose Aspirin and the Risk of Stroke and Intracerebral Bleeding in Healthy Older People
La información sobre la eficacia de la aspirina en dosis bajas en la prevención primaria del accidente cerebrovascular se deriva de metanálisis y resultados de ensayos importantes recientes, la mayoría de los cuales se han realizado en poblaciones con edades medias menores de 70 años. A pesar de algunas inconsistencias, estos informes sugieren una tendencia hacia la reducción del accidente cerebrovascular isquémico contrarrestado por un aumento de la hemorragia intracerebral y otras hemorragias intracraneales, con poco impacto general en la incidencia total de accidentes cerebrovasculares.
Las características clínicas de las personas mayores incluyen una mayor susceptibilidad inherente a la hemorragia, que puede estar asociada con una mayor fragilidad de los vasos sanguíneos pequeños. Además, las personas mayores experimentan una mayor susceptibilidad a traumatismos mayores y menores como resultado de caídas y otros accidentes. Juntos, estos resultados pueden alterar el equilibrio de riesgos y beneficios de un fármaco antiplaquetario, especialmente si se administra a personas con bajo riesgo en un entorno de prevención primaria. Esta preocupación es relevante dado el alto riesgo de accidente cerebrovascular en personas mayores, el aumento mundial de las poblaciones de personas mayores y la importancia de evaluar estrategias preventivas en este grupo de edad.
El ensayo Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) es el ensayo controlado aleatorio más grande de aspirina en dosis bajas centrado en investigar el equilibrio de riesgos y beneficios de esta terapia en un grupo de mayor edad. Además de su gran tamaño, el diseño del estudio ASPREE incluyó la adjudicación independiente de accidentes cerebrovasculares y eventos hemorrágicos por parte de paneles de expertos independientes. Por lo tanto, estaba en una posición ideal para evaluar el balance de riesgos y beneficios de la aspirina en dosis bajas en un entorno de prevención primaria. En este estudio, brindamos un informe completo sobre la incidencia del primer accidente cerebrovascular y de los eventos hemorrágicos que ocurrieron durante la mediana de 4,7 años de seguimiento del ensayo.
Importancia
La aspirina en dosis bajas se ha utilizado ampliamente para la prevención primaria y secundaria del accidente cerebrovascular. El equilibrio entre la reducción potencial de eventos de accidente cerebrovascular isquémico y el aumento del sangrado intracraneal no se ha establecido en personas mayores.
Objetivo
Establecer los riesgos de ictus isquémico y hemorragia intracraneal entre ancianos sanos que reciben diariamente aspirina en dosis bajas.
Diseño, entorno y participantes
Este análisis secundario del ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE) de dosis bajas diarias de aspirina se llevó a cabo entre personas que viven en comunidades de Australia o EE. UU. Los participantes eran adultos mayores libres de enfermedad cardiovascular sintomática. El reclutamiento tuvo lugar entre 2010 y 2014, y los participantes fueron seguidos durante una mediana (RIC) de 4,7 (3,6-5,7) años. Este análisis se completó desde agosto de 2021 hasta marzo de 2023.
Intervenciones
100 mg diarios de aspirina con cubierta entérica o placebo equivalente.
Principales resultados y medidas
El accidente cerebrovascular y la etiología del accidente cerebrovascular fueron resultados secundarios predeterminados y se presentan con un enfoque en la prevención del accidente cerebrovascular inicial o el evento de hemorragia intracraneal. Los resultados se evaluaron mediante la revisión de las historias clínicas.
Resultados
Entre 19.114 adultos mayores (10 782 mujeres [56,4 %]; mediana [IQR] de edad, 74 [71,6-77,7] años), 9525 personas recibieron aspirina y 9589 personas recibieron placebo.
La aspirina no produjo una reducción estadísticamente significativa en la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico (hazard ratio [HR], 0,89; IC del 95 %, 0,71-1,11).
Sin embargo, se observó un aumento estadísticamente significativo en el sangrado intracraneal entre los individuos asignados a la aspirina (108 individuos [1,1 %]) en comparación con los que recibieron placebo (79 individuos [0,8 %]; HR, 1,38; IC del 95 %, 1,03-1,84).
Esto ocurrió por un aumento en una combinación de hemorragia subdural, extradural y subaracnoidea con aspirina en comparación con placebo (59 personas [0,6 %] frente a 41 personas [0,4 %]; HR, 1,45; IC del 95 %, 0,98-2,16). El accidente cerebrovascular hemorrágico se registró en 49 individuos (0,5 %) asignados a la aspirina en comparación con 37 individuos (0,4 %) en el grupo de placebo (HR, 1,33; IC del 95 %, 0,87-2,04).
Conclusiones y relevancia
Este estudio encontró un aumento significativo en el sangrado intracraneal con dosis bajas diarias de aspirina, pero no una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico. Estos hallazgos pueden tener una relevancia particular para las personas mayores propensas a desarrollar hemorragia intracraneal después de un traumatismo craneal.
Discusión
Hasta donde sabemos, el ensayo clínico aleatorizado ASPREE es el primer ensayo a gran escala que estudia los riesgos y beneficios de la aspirina en una población de prevención primaria exclusivamente mayor, en la que una mayor tendencia al sangrado puede alterar el equilibrio de riesgos y beneficios de la aspirina. Esto es particularmente relevante para los eventos intracerebrales porque la hemorragia intracraneal suele ser menos tratable que los eventos isquémicos y con mayor frecuencia fatal o incapacitante. Con ensayos previos de aspirina en participantes en su mayoría más jóvenes, se notó con frecuencia un exceso de eventos hemorrágicos intracerebrales entre los individuos que recibieron tratamiento activo, aunque los números fueron pequeños y en la mayoría de los casos no se acercaron a la significación estadística.
El hallazgo principal de este análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado fue un aumento de los eventos hemorrágicos intracerebrales, que en términos absolutos superó una reducción menor y no significativa de los accidentes cerebrovasculares isquémicos. A pesar de la mayor edad de la cohorte, la incidencia de ambos tipos de eventos fue baja, con una tasa global de 5,8 por 1000 años-persona de seguimiento. La incidencia de ictus isquémico fue 0,5 incidentes por cada 1000 años-persona de seguimiento inferior, lo que no fue estadísticamente significativo, mientras que la de hemorragia intracraneal fue 0,7 incidentes superior, lo que fue estadísticamente significativo.
Estos datos amplían los hallazgos previamente informados sobre los resultados del accidente cerebrovascular en ASPREE al centrarse en el primer accidente cerebrovascular y los eventos hemorrágicos y al comparar directamente el beneficio potencial de la aspirina en la prevención del accidente cerebrovascular isquémico con los riesgos de hemorragia intracraneal. Los hallazgos se relacionan con una población de edad avanzada relativamente saludable con niveles extensos de presión arterial y control de lípidos y sin enfermedad cardiovascular o cerebrovascular preexistente. No se identificaron subgrupos en los que el efecto de la aspirina fuera sustancialmente diferente de la media.
La falta de un efecto de la aspirina en la reducción del accidente cerebrovascular isquémico fue notable dado el mayor riesgo relacionado con la edad en esta población y la eficacia informada de la aspirina en la prevención secundaria del accidente cerebrovascular. De los accidentes cerebrovasculares que ocurrieron en el ensayo, el 78,4 % se adjudicaron como de origen isquémico y, entre los subtipos etiológicos, las diferencias más grandes entre los individuos asignados a aspirina o placebo fueron los accidentes cerebrovasculares causados por la oclusión de vasos pequeños (11 casos menos) y los de origen cardioembólico presunto (9 casos menos). Sin embargo, hubo poca diferencia en los accidentes cerebrovasculares isquémicos de origen de grandes vasos en los que se puede anticipar que un antiplaquetario como la aspirina sea más efectivo. La falta de beneficio en este subgrupo puede deberse al azar con números pequeños. Sin embargo, el hallazgo concuerda con los resultados de un ensayo aleatorizado controlado con placebo de aspirina (325 mg/d) en 372 personas con una estenosis de la arteria carótida interna asintomática del 50% o más, que no mostró evidencia de beneficio durante 2 años. de seguimiento.
Entre los individuos asignados al azar a la aspirina, hubo casos adicionales de hemorragia intracerebral, subdural y extradural, algunos que ocurrieron después de un traumatismo y otros que ocurrieron espontáneamente. No se identificó ningún subgrupo en el que el riesgo de hemorragia fuera sustancialmente diferente de la media. Los traumatismos craneoencefálicos, por lo general como resultado de caídas, son comunes en las personas mayores, y los casos adicionales de hemorragia después de tales eventos son un componente importante de la ecuación riesgo-beneficio de cualquier agente antiplaquetario en adultos mayores. La mayoría de los casos adicionales de hemorragia intracerebral (8/12 eventos) ocurrieron en los ganglios basales, donde la arteriopatía hipertensiva se considera la patología dominante. Sorprendentemente, se produjeron menos casos adicionales en las regiones lobares, donde se cree que la angiopatía amiloide cerebral es la patología subyacente predominante y es común en este grupo de edad.
Los resultados clínicos deficientes después de eventos hemorrágicos intracraneales se reflejaron en tasas de mortalidad más altas. Aunque la hemorragia intracerebral constituyó el 21,6 % de los accidentes cerebrovasculares, un tercio de estos (29/86 accidentes cerebrovasculares) fueron fatales en comparación con el 7,7 % de los accidentes cerebrovasculares isquémicos (24/312 accidentes cerebrovasculares). La tasa de mortalidad después de la hemorragia subaracnoidea y los hematomas subdurales fue similar entre los individuos asignados al azar al tratamiento con aspirina o placebo.
La falta de beneficio y los riesgos potenciales de la aspirina en la prevención primaria del accidente cerebrovascular brindan evidencia adicional que respalda el borrador de recomendación publicado recientemente por el USPSTF contra la prescripción rutinaria de aspirina en dosis bajas como medida de prevención primaria, especialmente en personas mayores. Los médicos deben ser conscientes de que, entre las personas mayores propensas a las caídas, los riesgos de hemorragia intracerebral con aspirina pueden ser mayores de lo que parece en este ensayo. Nuestros resultados también son cautelosos con respecto a la inclusión de aspirina en una polipíldora para prevenir enfermedades cardiovasculares en adultos mayores sanos. No se han realizado estudios de terapias antiplaquetarias más nuevas, como clopidogrel, ticagrelor o prasugrel, en un entorno de prevención primaria y aún no deben considerarse como alternativas a la aspirina para esta indicación.
La Gaceta Cientifica.Ar 